Επιπλοκές μετά από επεμβάσεις αποκατάστασης κήλης και τρόποι αντιμετώπισης

 Όπως σε κάθε επεμβατική πράξη, έτσι και στις εγχειρήσεις για την αντιμετώπιση των κηλών των κοιλιακών τοιχωμάτων μπορεί να παρουσιαστούν επιπλοκές. Η πιθανότητα εμφάνισης αυτών των επιπλοκών εξαρτάται από το είδος της κήλης, τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, την εφαρμοζόμενη χειρουργική τεχνική και την εμπειρία-εξειδίκευση του χειρουργού.

Είδη επιπλοκών και θεραπεία:

  • Η συλλογή ορώδους υγρού γύρω από την περιοχή τοποθέτησης του πλέγματος

Πρόκειται για αντιδραστική παραγωγή υγρού από τον οργανισμό, ως αποτέλεσμα των διεγχειρητικών χειρισμών και της παρουσίας του ξένου σώματος (πλέγμα). Στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων δεν απαιτείται καμία απολύτως παρέμβαση, καθώς το υγρό απορροφάται αυτόματα από τον οργανισμό το πολύ μέσα σε 6-8 εβδομάδες. Στις πολύ λίγες περιπτώσεις στις οποίες η ορώδης συλλογή παραμένει για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα ή προκαλεί έντονη συμπτωματολογία (πόνο ή έντονο αίσθημα πίεσης-βάρους), μπορεί να χρειασθεί παροχέτευση του υγρού, η οποία όμως θα πρέπει να γίνει υπό τελείως άσηπτες συνθήκες, προκειμένου να μην επιμολυνθεί το πλέγμα.

 

  • Το αιμάτωμα στο χειρουργικό τραύμα και τη γύρω περιοχή

Στις περισσότερες περιπτώσεις είναι μικρής έκτασης και υποχωρεί αυτόματα μέσα σε λίγες ημέρες. Εφόσον είναι εκτεταμένο, μπορεί να απαιτηθεί παροχέτευση αυτού υπό άσηπτες συνθήκες.

 

  • Η λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος και η λοίμωξη του πλέγματος

Η συχνότητα εμφάνισης λοίμωξης του χειρουργικού τραύματος εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τα χαρακτηριστικά του ασθενούς. Είναι μικρή σε ασθενείς χωρίς συνοδά προβλήματα υγείας, μεγαλύτερη σε καπνιστές, παχύσαρκους, ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια και ανοσοκατεσταλμένους (πχ ασθενείς που λαμβάνουν κορτιζόνη ή χημειοθεραπευτικά φάρμακα) και ιδιαίτερα υψηλή όταν το χειρουργικό πεδίο είναι δυνητικά σηπτικό ή σηπτικό (πχ σε επείγουσα επέμβαση λόγω περίσφιξης της κήλης, ιδίως όταν η επέμβαση συνοδεύεται και από εντερεκτομή λόγω νέκρωσης τμήματος του εντέρου).  Ο τρόπος αντιμετώπισης εξαρτάται από το βάθος του χειρουργικού τραύματος που εμφανίζει λοίμωξη. Όταν η λοίμωξη είναι επιφανειακή και δεν φτάνει μέχρι το πλέγμα, η αντιμετώπιση γίνεται με διάνοιξη-καθαρισμό του χειρουργικού τραύματος και χορήγηση αντιμικροβιακών φαρμάκων. Στις περιπτώσεις, όμως, λοίμωξης του χειρουργικού τραύματος στις οποίες συμμετέχει και το πλέγμα, είναι πιθανό να χρειασθεί αφαίρεση του πλέγματος ή έστω τμήματος αυτού.

 

  • Οι διαταραχές της αισθητικότητας στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος

Εμφανίζονται με τη μορφή υπαισθησίας (ελαττωμένη αισθητικότητα) επί της χειρουργικής τομής και γύρω από αυτή, λόγω τραυματισμού κλάδων αισθητικών νεύρων. Στις περισσότερες περιπτώσεις η συμπτωματολογία είναι παροδική και σταδιακά αποκαθίσταται η φυσιολογική αισθητικότητα της περιοχής. Σε λίγες περιπτώσεις εγκαταλείπεται μόνιμη υπαισθησία, η οποία όμως δεν έχει καμία επίπτωση στην ποιότητα ζωής του ασθενούς.

 

  • Επιπρόσθετα, μετά από επεμβάσεις αντιμετώπισης βουβωνοκήλης-μηροκήλης μπορεί να εμφανισθούν ως επιπλοκές οίδημα του όρχεος, σπάνια ατροφία του όρχεος και εξαιρετικά σπάνια, διατομή του σπερματικού πόρου. Η συχνότητα των επιπλοκών αυτών αυξάνεται σε περιπτώσεις επανεπέμβασης λόγω υποτροπής της κήλης, ιδίως αν προτιμηθεί ο ίδιος τρόπος (ανοικτή ή λαπαροσκοπική τεχνική) αντιμετώπισης με την αρχική επέμβαση.

 

Για τους παραπάνω λόγους, η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Κήλης προτείνει, στις κατευθυντήριες οδηγίες της, η επέμβαση αντιμετώπισης μιας υποτροπής βουβωνοκήλης να γίνεται με διαφορετική τεχνική από την αρχική επέμβαση. Πιο συγκεκριμένα, εφόσον για την αρχική επέμβαση χρησιμοποιήθηκε κάποια ανοικτή τεχνική, προτείνεται η επανεπέμβαση να γίνεται λαπαροσκοπικά (με την απαραίτητη προϋπόθεση να υπάρχει η κατάλληλη εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού), ενώ στην περίπτωση αρχικής λαπαροσκοπικής προσέγγισης, η επανεπέμβαση θα πρέπει να γίνεται με την εφαρμογή κάποιας ανοικτής τεχνικής.

 

Ο χρόνιος πόνος στην μηροβουβωνική χώρα

Ως χρόνιος πόνος μετά από επέμβαση αποκατάστασης βουβωνοκήλης ή μηροκήλης ονομάζεται ο πόνος στην μηροβουβωνική χώρα που διαρκεί τουλάχιστον για 3 μήνες μετά από την επέμβαση. Θεωρείται ίσως η πιο σημαντική επιπλοκή μετά από επεμβάσεις αποκατάστασης βουβωνοκήλης/μηροκήλης, επειδή η παρουσία του μπορεί να επηρεάσει σε σημαντικό βαθμό την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Έχει βρεθεί ότι εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα που παραπονιούνται για έντονο πόνο στην μηροβουβωνική περιοχή και πριν από το χειρουργείο.

Ως πιο σημαντικός παράγοντας για την εμφάνιση του χρόνιου πόνου θεωρείται ο ερεθισμός-τραυματισμός των νεύρων της περιοχής, ο οποίος μπορεί να γίνει είτε διεγχειρητικά (κατά την διάρκεια παρασκευής της κήλης ή/και κατά την καθήλωση του πλέγματος), είτε μετεγχειρητικά λόγω της συνεχούς επαφής των νεύρων της περιοχής με το πλέγμα.

Ευτυχώς, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων ο χρόνιος αυτός πόνος υποχωρεί σταδιακά. Η διαχείριση των λίγων ασθενών στους οποίους ο χρόνιος πόνος επιμένει για παρατεταμένο χρονικό διάστημα θα πρέπει να γίνεται σε ειδικά κέντρα πόνου. Σε περίπτωση περαιτέρω επιμονής του πόνου, μοναδική λύση μπορεί να προσφέρει η επανεπέμβαση με σκοπό την εκτομή των τραυματισμένων νεύρων και την αφαίρεση του πλέγματος. Τέτοιου είδους επεμβάσεις θα πρέπει να γίνονται από εξειδικευμένους στην αντιμετώπιση των κηλών χειρουργούς, καθώς σε διαφορετική περίπτωση ο κίνδυνος επιπλοκών είναι ιδιαίτερα μεγάλος.

Θα πρέπει πάντως να τονιστεί ότι o καλύτερος  και πιο αποτελεσματικός τρόπος αντιμετώπισης του χρόνιου πόνου μετά από επεμβάσεις αποκατάστασης βουβωνοκήλης/μηροκήλης είναι η πρόληψη αυτού. Αυτό όμως απαιτεί άριστη γνώση τόσο της ανατομίας της μηροβουβωνικής χώρας, όσο και των ιδιοτήτων των πλεγμάτων που τοποθετούνται.

 

  • Η υποτροπή της κήλης 

    Με τη χρήση των πλεγμάτων, τα ποσοστά υποτροπής μιας κήλης έχουν μειωθεί σημαντικά. Σημαντικοί παράγοντες για την επανεμφάνιση μιας κήλης αποτελούν το είδος της κήλης (πολύ μικρότερη πιθανότητα υποτροπής μιας βουβωνοκήλης σε σχέση με μια κοιλιοκήλη), τα χαρακτηριστικά του ασθενούς (πχ. άτομα παχύσαρκα, με χρόνιο βήχα, χρόνια δυσκοιλιότητα και γενικότερα παράγοντες που αυξάνουν σε χρόνια βάση την ενδοκοιλιακή πίεση έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν υποτροπή της κήλης) και το είδος της χειρουργικής τεχνικής. Μελέτες δείχνουν ότι η πιθανότητα υποτροπής μιας κήλης είναι σαφώς μικρότερη εφόσον η επέμβαση γίνεται από εξειδικευμένο χειρουργό κήλης.Η αντιμετώπιση της υποτροπής μιας κήλης εξαρτάται από το είδος της κήλης:

    • Υποτροπή βουβωνοκήλης/μηροκήλης: Με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαικής Εταιρείας Κήλης, για την αντιμετώπιση της υποτροπής βουβωνοκήλης/μηροκήλης θα πρέπει να εφαρμόζεται μια χειρουργική τεχνική που   θα είναι διαφορετική από αυτήν που χρησιμοποιήθηκε στην αρχική επέμβαση. Πιο συγκεκριμένα, εφόσον στην αρχική επέμβαση χρησιμοποιήθηκε κάποια ανοικτή τεχνική, προτείνεται η επανεπέμβαση να γίνεται λαπαροσκοπικά (με την απαραίτητη προυπόθεση να υπάρχει η κατάλληλη εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού), ενώ στην περίπτωση αρχικά λαπαροσκοπικής προσέγγισης, η επανεπέμβαση θα πρέπει να γίνεται με την εφαρμογή κάποιας ανοικτής τεχνικής.
    •   Υποτροπή κοιλιοκήλης: Σε κάθε περίπτωση απαιτείται η τοποθέτηση πλέγματος. Αυτό μπορεί να γίνει τόσο με ανοικτές όσο και με λαπαροσκοπικές τεχνικές. Η επιλογή της χειρουργικής μεθόδου εξαρτάται από το είδος της προηγούμενης επέμβασης αποκατάστασης της κοιλιοκήλης, τα χαρακτηριστικά της κήλης (μέγεθος, εντόπιση) και τα χαρακτηριστικά του ασθενούς (πχ. συνοδά νοσήματα).

 

Θα πρέπει να γίνει σαφές ότι πολύ σημαντικό ρόλο στην επιτυχία της επέμβασης για την αντιμετώπιση της υποτροπής μιας κήλης παίζει η εμπειρία του χειρουργού. Ο χειρουργός που θα αναλάβει να αντιμετωπίσει εναν ασθενή με υποτροπή μιας κήλης, οφείλει να είναι εξειδικευμένος στη χειρουργική των κηλών, προκειμένου να γνωρίζει όλες τις τεχνικές  (ανοικτές και λαπαροσκοπικές, απλές και σύνθετες) και να εφαρμόσει εξατομικευμένα εκείνη την τεχνική που ταιριάζει περισσότερο στον εκάστοτε ασθενή.