ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ

Η διαφραγματοκήλη είναι μια συνήθης διαταραχή, κατά την οποία κάποιο όργανο της κοιλίας προπίπτει μέσα στη θωρακική κοιλότητα (δηλαδή πάνω από το διάφραγμα) διαμέσω του οισοφάγειου τρήματος.

Υπάρχουν τέσσερις τύποι διαφραγματοκήλης

  • Διαφραγματοκήλη τύπου Ι ή κατ’επολίσθηση διαφραγματοκήλη, στην οποία η γαστροοισοφαγικη συμβολή έχει μετατοπιστεί πάνω από το διάφραγμα, ενώ ο θόλος του στομάχου βρίσκεται στη φυσιολογική του ανατομική θέση κάτω από το διάφραγμα.
  • Διαφραγματοκήλη τύπου ΙΙ ή αμιγής παραοισοφαγοκήλη, στην οποία η γαστροοισοφαγική συμβολή παραμένει στη φυσιολογική της ανατομική θέση, κάτω από το διάφραγμα, αλλά τμήμα του θόλου του στομάχου μετατοπίζεται διαμέσω του οισοφάγειου τρήματος στη θωρακική κοιλότητα.
  • Διαφραγματοκήλη τύπου ΙΙΙ, η οποία αποτελεί συνδυασμό διαφραγματοκήλης τύπου Ι και ΙΙ, στην οποία τόσο η γαστροοισοφαγική συμβολή όσο και ο θόλος του στομάχου μετατοπίζονται διαμέσω του οισοφάγειου τρήματος πάνω από το διάφραγμα.
  • Διαφραγματοκήλη τύπου IV, στην οποία άλλο όργανο της κοιλίας πλην του στομάχου, όπως είναι το επίπλουν, το παχύ ή το λεπτό έντερο, μετατοπίζεται διαμέσω του οισοφάγειου τρήματος πάνω από το διάφραγμα.

Πάνω από 95% των περιπτώσεων  διαφραγματοκήλης είναι τύπου Ι. Οι τύποι ΙΙ-IV χαρακτηρίζονται ως παραοισοφαγοκήλες. Από τις παραοισοφαγοκήλες, η συντριπτική πλειοψηφία (>90%) είναι τύπου ΙΙΙ, ενώ σπανιότερες είναι οι τύπου ΙΙ.

Χαρακτηριστικό όλων των προαναφερόμενων τύπων διαφραγματοκήλης είναι ότι τα προπίπτοντα σπλάγχνα διέρχονται μέσα από το οισοφάγειο τρήμα. Υπάρχουν όμως και κάποιες άλλες, σπάνιες μορφές, διαφραγματοκήλης, στις οποίες τα σπλάγχα προπίπτουν στη θωρακική κοιλότητα μέσα από άλλα ανοίγματα του διαφράγματος, επίκτητα (μετά από τραυματισμό) ή συγγενή (κήλη Bochdalek και Morgagni).

Η συμπτωματολογία ειδικά στις διαφραγματοκήλες τύπου Ι είναι αυτή της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και περιλαμβάνει οπισθοστερνικό καύσος/άλγος, ναυτία και εμέτους. Στις περιπτώσεις μεγάλης παραοισοφαγοκήλης μπορεί να προστεθούν και συμπτώματα αναπνευστικής δυσχέρειας.

Στη διάγνωση μιας διαφραγματοκήλης συμβάλλουν το ιστορικό, η κλινική εικόνα, η απλή ακτινογραφία, το βαριούχο γεύμα, η οισοφαγογαστροσκόπηση, η αξονική τομογραφία και η μανομετρία οισοφάγου. Η pHμετρία αν και δε συμβάλλει στη διάγνωση της διαφραγματοκήλης, εντούτοις θα πρέπει να πραγματοποιείται προεγχειρητικά σε κάθε ασθενή με διαφραγματοκήλη, καθώς τα αποτελέσματά της (παρουσία ή όχι παλινδρόμησης) μπορούν να καθορίσουν το είδος της επέμβασης (προσθήκη ή όχι αντιπαλινδρομικής επέμβασης).

Θεραπεία

Όλες οι συμπτωματικές διαφραγματοκήλες θα πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά.

Οι διαφραγματοκήλες τύπου Ι, εφόσον δεν συνοδεύονται από συμπτώματα και σημεία γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης,  δεν απαιτούν θεραπεία.

Σε ασθενείς με ασυμπτωματική παραοισοφαγοκήλη στην τελική απόφαση για την διενέργεια ή όχι επέμβασης για τη διόρθωση της κήλης θα πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη η ηλικία και τα συνοδά νοσήματα.

Επέμβαση εκλογής στις μέρες μας για την συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με διαφραγματοκήλη είναι η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση, καθώς συνοδεύεται από μικρότερα ποσοστά περιεγχειρητικής νοσηρότητας και μικρότερη νοσηλεία σε σχέση με την ανοικτή προσπέλαση.

Σε γενικές γραμμές  στη διάρκεια της επέμβασης ανατάσσονται τα προπίπτοντα σπλάγχνα στην φυσιολογική τους ανατομική θέση (κάτω από το διάφραγμα), παρασκευάζεται και αφαιρείται ο σάκος της κήλης και γίνεται σύγκλειση των σκελών του διαφράγματος με ραφές, με σκοπό την ελάττωση του μεγέθους του οισοφάγειου τρήματος. Σε περιπτώσεις μεγάλης διαφραγματοκήλης μπορεί να κριθεί απαραίτητη και η τοποθέτηση ειδικού πλέγματος προς ενίσχυση  της πάσχουσας περιοχής.

Με την ολοκλήρωση της  αποκατάστασης κάθε διαφραγματοκήλης, θα πρέπει η γαστροοισοφαγική συμβολή να βρίσκεται κάτω από το διάφραγμα και το μήκος της οισοφαγικής μοίρας του οισοφάγου να είναι τουλάχιστον 2-3 εκ.

Επιπλέον, εφόσον η επέμβαση πραγματοποιείται για διαφραγματοκήλη τύπου Ι, θα πρέπει οπωσδήποτε να πραγματοποιείται και θολοπτύχωση. Για τις άλλες μορφές διαφραγματοκήλης η εφαρμογή θολοπτύχωσης είναι προαιρετική. Εναλλακτικά της θολοπτύχωσης στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να γίνει γαστροπηξία.