Σύγχρονες τεχνικές αντιμετώπισης μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης

 

Η συχνότητα εμφάνισης των μετεγχειρητικών κοιλιοκηλών μετά από επεμβάσεις της κοιλίας ανέρχεται στο 10-20%.

Στους προδιαθεσικούς παράγοντες για την εμφάνιση μετεγχειρητικής κήλης συγκαταλέγονται, μεταξύ άλλων

  • ο σακχαρώδης διαβήτης
  • το κάπνισμα
  • η μεγάλη ηλικία
  • η λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος
  • η χρήση κορτικοστεροειδών και λοιπών ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων,  και
  • καταστάσεις που προκαλούν χρόνια αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, όπως, η παχυσαρκία και ο χρόνιος βήχας

Συνήθως μια μετεγχειρητική κήλη εκδηλώνεται ως μια διόγκωση της κοιλιακής χώρας πάνω σε μια υπάρχουσα τομή. Επιπλέον, αρκετά συχνά οι ασθενείς διαμαρτύρονται για χρόνιο και επίμονο κοιλιακό άλγος. Η διάγνωση της μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης συνήθως τίθεται με το ιστορικό και την κλινική εξέταση. Επί αμφιβολιών, το υπερηχογράφημα και ιδιαίτερα η αξονική τομογραφία μπορούν να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση.

 

Θεραπεία

Η θεραπεία μιας μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης είναι πάντοτε χειρουργική και περιλαμβάνει την ανάταξη του περιεχομένου της κήλης εντός της περιτοναικής κοιλότητας και ακολούθως την αποκατάσταση των κοιλιακών τοιχωμάτων.

Σε κάθε περίπτωση ο στόχος είναι η αποκατάσταση της κήλης να γίνεται με τέτοιο τρόπο ώστε

  • να αντέχει στο πέρασμα του χρόνου, δηλαδή να συνοδεύεται από πολύ μικρό ποσοστό υποτροπής
  • να οδηγεί σε ομαλή λειτουργία των κοιλιακών τοιχωμάτων, και
  • να έχει ένα πολύ καλό τελικό αισθητικό αποτέλεσμα

Όταν το χάσμα είναι μικρό (μικρότερο του ενός εκατοστού) μπορεί να γίνει πρωτογενής σύγκλειση του ελλείμματος με τη χρήση αποκλειστικά ραμμάτων, χωρίς δηλαδή την τοποθέτηση πλέγματος. Εντούτοις, σε κάθε άλλη περίπτωση, δηλαδή για κάθε κήλη με χάσμα μεγαλύτερο του ενός εκατοστού, απαιτείται η τοποθέτηση πλέγματος.

Το πλέγμα

Το πλέγμα μπορεί να τοποθετηθεί

  • πάνω από τους κοιλιακούς μύες (τεχνική onlay)
  • κάτω από τους κοιλιακούς μύες και πάνω από το εσωτερικό περίβλημα της κοιλιάς (τεχνική sublay)
  • ενδοπεριτοναικά δηλαδή κάτω από το περιτόναιο και σε επαφή με τα όργανα που βρίσκονται μέσα στην κοιλιά (τεχνική underlay)

Μεταξύ των προαναφερόμενων τεχνικών, η τεχνική sublay (τοποθέτηση πλέγματος κάτω από τους ορθούς κοιλιακούς μύες και πάνω από το εσωτερικό περίβλημα της κοιλιάς) θεωρείται σήμερα ως η καλύτερη τεχνική για τους παρακάτω λόγους:

  • Το πλέγμα δεν τοποθετείται μέσα στην κοιλιά και επομένως δεν έρχεται σε επαφή με τα σπλάγχνα, οπότε δεν υπάρχει κίνδυνος δημιουργία συμφύσεων μεταξύ πλέγματος και οργάνων της κοιλιάς (όπως γίνεται στην τεχνική underlay)
  • Το πλέγμα τοποθετείται σε σημείο που απέχει σημαντικά από το δέρμα, με αποτέλεσμα ακόμα και αν μολυνθεί το δέρμα (όχι σπάνια επιπλοκή), ο κίνδυνος μόλυνσης του πλέγματος είναι πάρα πολύ μικρός και επομένως δεν χρειάζεται επανεπέμβαση για αφαίρεση αυτού
  • Δεν χρειάζεται να γίνουν χειρισμοί που μπορεί να οδηγήσουν σε ισχαιμία ή και νέκρωση του δέρματος (όπως γίνεται αρκετά συχνά στην τεχνική onlay)
  • Δεν χρειάζεται να τοποθετηθούν πολλά ράμματα ή άλλα καθηλωτικά μέσα για τη σταθεροποίηση του πλέγματος στη θέση του, με αποτέλεσμα να είναι πολύ μικρός ο κίνδυνος εμφάνισης χρόνιου πόνου (αντίθετα με την τεχνική underlay)
  • Είναι πολύ μικρή η πιθανότητα δημιουργίας αντιδραστικής συλλογής γύρω από το πλέγμα που καλείται ύγρωμα ή σέρωμα (αντίθετα από ότι συμβαίνει στην τεχνική onlay) και η οποία μπορεί να προκαλέσει διάφορα προβλήματα στον ασθενή, όπως πόνο, μόλυνση του πλέγματος και μη σωστή προσκόλληση του πλέγματος στα κοιλιακά τοιχώματα

 

Το πλέγμα μπορεί να τοποθετηθεί τόσο με ανοικτές, όσο και με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά).

Αυτό που πρέπει να τονιστεί είναι ότι ανεξάρτητα από τον τρόπο τοποθέτησης του πλέγματος, αυτό που έχει ίσως την μεγαλύτερη σημασία για την επιτυχία της επέμβασης είναι η τοποθέτηση του πλέγματος να συνοδεύεται από κλείσιμο του χάσματος των κοιλιακών τοιχωμάτων. Με άλλα λόγια, απαιτείται να εφαρμόζεται εκείνη ή εκείνες οι τεχνικές που θα οδηγήσουν σε ανακατασκευή-αναδόμηση των κοιλιακών τοιχωμάτων, με σκοπό την αποκατάσταση της φυσιολογικής τους ανατομίας και επομένως και της λειτουργίας τους. Ως εκ τούτου, η τοποθέτηση του πλέγματος δεν θα πρέπει να έχει ως σκοπό την κάλυψη (μπάλωμα) του χάσματος, αλλά την ισχυροποίηση των ανακατασκευασμένων κοιλιακών τοιχωμάτων.

Στις περιπτώσεις εκείνες όπου το χάσμα είναι μικρό, η ανακατασκευή των κοιλιακών τοιχωμάτων μπορεί να γίνει σχετικά εύκολα αρκεί να υπάρχει καλή γνώση της ανατομίας της περιοχής και σχετική εμπειρία.

Όταν όμως το χάσμα είναι μεγάλο, είναι απαραίτητη η εφαρμογή ειδικών πολύ σύγχρονων τεχνικών που θα επιτρέψουν το κλείσιμο του χάσματος με τελικό στόχο την ανακατασκευή των κοιλιακών τοιχωμάτων και την ενισχυτική τοποθέτηση ενός πλέγματος ιδιαίτερα μεγάλων διαστάσεων.  Οι τεχνικές αυτές ονομάζονται τεχνικές διαχωρισμού των κοιλιακών τοιχωμάτων (component separation techniques) και διακρίνονται σε δύο κατηγορίες, τον πρόσθιο (anterior component separation) και τον οπίσθιο (posterior component separation) διαχωρισμό των κοιλιακών τοιχωμάτων.

  • Στον πρόσθιο διαχωρισμό των κοιλιακών τοιχωμάτων γίνεται διατομή της απονεύρωσης του έξω λοξού μυός, λίγα χιλιοστά επί τα εκτός των πλάγιων ορίων της θήκης των ορθών κοιλιακών μυών, διατηρώντας ανέπαφους τους άλλους δύο πλάγιους κοιλιακούς μύες (έσω λοξός και εγκάρσιος κοιλιακός μυς). Ακολούθως γίνεται σύγκλειση του χάσματος με ραφές και στο τέλος ενισχύεται το ανακατασκευασμένο κοιλιακό τοίχωμα με την τοποθέτηση ενός μεγάλου κομματιού πλέγματος.
  • Στον οπίσθιο διαχωρισμό των κοιλιακών τοιχωμάτων, γίνεται διατομή του εγκάρσιου κοιλιακού μυός, διατηρώντας ανέπαφους τόσο τον έξω λοξό, όσο και τον έσω λοξό μυ. Ακολούθως γίνεται συρραφή του περιτοναίου (του εσωτερικού περιβλήματος της κοιλιάς), τοποθέτηση ενός μεγάλου πλέγματος προπεριτοναϊκά (μεταξύ δηλαδή των κοιλιακών μυών και του περιτοναίου) και στο τέλος γίνεται σύγκλειση του χάσματος με ραφές, οδηγώντας σε πλήρη ανακατασκευή των κοιλιακών τοιχωμάτων.

Μεταξύ των δύο, η τεχνική του οπισθίου διαχωρισμού των κοιλιακών τοιχωμάτων με τη διατομή του εγκάρσιου κοιλιακού μυός (Τεχνική TAR-Transversus Abdominis Release) θεωρείται η καλύτερη για λόγους που έχουν να κάνουν τόσο με την παρασκευή των ιστών όσο και το σημείο τοποθέτησης του πλέγματος. Επιπλέον, η τεχνική αυτή (σε αντίθεση με τον πρόσθιο διαχωρισμό) μπορεί να εφαρμοσθεί σχεδόν σε κάθε μετεγχειρητική κοιλιοκήλη, ανεξαρτήτως  εντόπισης. Επειδή όμως είναι μία πολύπλοκη και ιδιαίτερα απαιτητική επέμβαση, η εφαρμογή της απαιτεί άριστη γνώση της ανατομίας των κοιλιακών τοιχωμάτων και ειδική εκπαίδευση.

Ο κ. Χατζημαυρουδής είναι ο πρώτος που έχει εφαρμόσει την τεχνική αυτή στην Ελλάδα, με εξαιρετικά αποτελέσματα.