Σύγχρονες τεχνικές αντιμετώπισης μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης

 

Η συχνότητα εμφάνισης των μετεγχειρητικών κοιλιοκηλών μετά από επεμβάσεις της κοιλίας ανέρχεται στο 10-20%. Στους προδιαθεσικούς παράγοντες για την πρόκληση μετεγχειρητικής κήλης συγκαταλλέγονται, μεταξύ άλλων, ο σακχαρώδης διαβήτης, το κάπνισμα, η μεγάλη ηλικία, η λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος, η χρήση κορτικοστεροειδών και λοιπών ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων  και καταστάσεις που προκαλούν χρόνια αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, όπως, παχυσαρκία και ο χρόνιος βήχας.

Συνήθως μια μετεγχειρητική κήλη εκδηλώνεται ως μια διόγκωση της κοιλιακής χώρας πάνω σε μια υπάρχουσα τομή. Επιπλέον, αρκετά συχνά οι ασθενείς διαμαρτύρονται για χρόνιο και επίμονο κοιλιακό άλγος. Η διάγνωση της μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης συνήθως τίθεται με το ιστορικό και την κλινική εξέταση. Επί αμφιβολιών, το υπερηχογράφημα και ιδιαίτερα η αξονική τομογραφία μπορούν να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση.

 

Θεραπεία

Η θεραπεία μιας μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης είναι πάντοτε χειρουργική και περιλαμβάνει την ανάταξη του περιεχομένου της κήλης εντός της περιτοναικής κοιλότητας και ακολούθως την αποκατάσταση των κοιλιακών τοιχωμάτων.

Σε κάθε περίπτωση ο στόχος είναι η αποκατάσταση της κήλης να γίνεται με τέτοιο τρόπο που να αντέχει στο πέρασμα του χρόνου, δηλαδή να συνοδεύεται από πολύ μικρό ποσοστό υποτροπής, να οδηγεί σε ομαλή λειτουργία των κοιλιακών τοιχωμάτων και να επιτυγχάνεται ένα πολύ καλό τελικό αισθητικό αποτέλεσμα.

Όταν το χάσμα είναι μικρό (μικρότερο των 2 εκατοστών) μπορει να γίνει πρωτογενής σύγκλειση του ελλείμματος με τη χρήση αποκλειστικά ραμμάτων, χωρίς δηλαδή την τοποθέτηση πλέγματος. Εντούτοις, σε κάθε άλλη περίπτωση, δηλαδή για κάθε κήλη με χάσμα μεγαλύτερο των 2 εκατοστών, απαιτείται η τοποθέτηση πλέγματος.

Το πλέγμα μπορεί να τοποθετηθεί τόσο ανοικτά όσο και λαπαροσκοπικά.

Η επιλογή της χειρουργικής μεθόδου εξαρτάται τόσο από τα χαρακτηριστικά της κήλης (μέγεθος, αριθμός, εντόπιση) όσο και από τα χαρακτηριστικά του ασθενούς (συνοδά νοσήματα, πχ παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης, αναπνευστική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια, λήψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, ιστορικό προηγούμενων επεμβάσεων, κλπ), με την προυπόθεση ότι ο θεράπων χειρουργός γνωρίζει να εκτελεί και τις δύο τεχνικές.

Αυτό που πρέπει να τονιστεί είναι ότι ανεξάρτητα από τον τρόπο τοποθέτησης του πλέγματος (ανοικτά ή λαπαροσκοπικά), αυτό που έχει ίσως την μεγαλύτερη σημασία για την επιτυχία της επέμβασης είναι η τοποθέτηση του πλέγματος να συνοδεύεται από κλείσιμο του χάσματος των κοιλιακών τοιχωμάτων. Με άλλα λόγια απαιτείται να εφαρμόζεται εκείνη ή εκείνες οι τεχνικές που θα οδηγήσουν σε ανακατασκευή-αναδόμηση των κοιλιακών τοιχωμάτων, με σκοπό την αποκατάσταση της φυσιολογικής τους ανατομίας και επομένως και της λειτουργίας τους. Ως εκ τούτου η τοποθέτηση του πλέγματος δεν θα πρέπει να έχει ως σκοπό την κάλυψη (μπάλωμα) του χάσματος, αλλά την ισχυροποίηση των ανακατασκευασμένων κοιλιακών τοιχωμάτων.

 

ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΚΟΙΛΙΟΚΗΛΗΣ

 

Ανοικτές τεχνικές αποκατάστασης μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης

Στις ανοικτές τεχνικές το πλέγμα μπορεί να τοποθετηθεί

  • πάνω από τους κοιλιακούς μύες (τεχνική onlay)
  • κάτω από τους κοιλιακούς μύες και πάνω από το εσωτερικό περίβλημα της κοιλιάς (τεχνική sublay)
  • ενδοπεριτοναικά δηλαδή κάτω από το περιτόναιο και σε επαφή με τα όργανα που βρίσκονται μέσα στην κοιλιά (τεχνική underlay)

 

Μεταξύ των προαναφερόμενων τεχνικών, η τεχνική sublay (τοποθέτηση πλέγματος κάτω από τους ορθούς κοιλιακούς μύες και πάνω από το εσωτερικό περίβλημα της κοιλιάς) θεωρείται σήμερα ως η καλύτερη ανοικτή τεχνική για τους παρακάτω λόγους:

  • Το πλέγμα δεν τοποθετείται μέσα στην κοιλιά και επομένως δεν έρχεται σε επαφή με τα σπλάγχνα, οπότε δεν υπάρχει κίνδυνος δημιουργία συμφύσεων μεταξύ πλέγματος και οργάνων της κοιλιάς (όπως γίνεται στην τεχνική underlay)
  • Το πλέγμα τοποθετείται σε σημείο που απέχει σημαντικά από το δέρμα, με αποτέλεσμα ακόμα και αν μολυνθεί το δέρμα (όχι σπάνια επιπλοκή), ο κίνδυνος μόλυνσης του πλέγματος είναι πάρα πολύ μικρός και επομένως δεν χρειάζεται επανεπέμβαση για αφαίρεση αυτού
  • Δεν χρειάζεται να γίνουν χειρισμοί που μπορεί να οδηγήσουν σε ισχαιμία ή και νέκρωση του δέρματος (όπως γίνεται αρκετά συχνά στην τεχνική onlay)
  • Δεν χρειάζεται να τοποθετηθούν πολλά ράμματα ή άλλα καθηλωτικά μέσα για τη σταθεροποίηση του πλέγματος στη θέση του, με αποτέλεσμα να είναι πολύ μικρός ο κίνδυνος εμφάνισης χρόνιου πόνου (αντίθετα με την τεχνική underlay)
  • Είναι πολύ μικρή η πιθανότητα δημιουργίας αντιδραστικής συλλογής γύρω από το πλέγμα που καλείται ύγρωμα ή σέρωμα (αντίθετα από ότι συμβαίνει στην τεχνική onlay) και η οποία μπορεί να προκαλέσει διάφορα προβλήματα στον ασθενή όπως πόνο, μόλυνση του πλέγματος και μη σωστή προσκόλληση του πλέγματος στα κοιλιακά τοιχώματα

 

Στις περιπτώσεις εκείνες όπου το χάσμα είναι μικρό, η ανακατασκευή των κοιλιακών τοιχωμάτων μπορεί να γίνει σχετικά εύκολα αρκεί να υπάρχει καλή γνώση της ανατομίας της περιοχής και σχετική εμπειρία.

Όταν όμως το χάσμα είναι μεγάλο, είναι απαραίτητη η εφαρμογή ειδικών πολύ σύγχρονων τεχνικών που θα επιτρέψουν το κλείσιμο του χάσματος με τελικό στόχο την ανακατασκευή των κοιλιακών τοιχωμάτων και την ενισχυτική τοποθέτηση ενός πλέγματος ιδιαίτερα μεγάλων διαστάσεων. Οι τεχνικές αυτές ονομάζονται τεχνικές διαχωρισμού των κοιλιακών τοιχωμάτων και διακρίνονται σε δύο κατηγορίες, τον πρόσθιο και τον οπίσθιο. Μεταξύ των δύο, η τεχνική του οπισθίου διαχωρισμού των κοιλιακών τοιχωμάτων θεωρείται η καλύτερη για λόγους που έχουν να κάνουν με την παρασκευή των ιστών και το σημείο τοποθέτησης του πλέγματος. Επειδή όμως είναι μια πολύ απαιτητική επέμβαση, η εφαρμογή της απαιτεί άριστη γνώση της ανατομίας των κοιλιακών τοιχωμάτων και ειδική εκπαίδευση. (Δείτε αναλυτικά, τις πρωτοποριακές τεχνικές αντιμετώπισης μεγάλων/περίπλοκων μετεγχειρητικών κοιλιοκηλών.)

 

Λαπαροσκοπική τεχνική αποκατάστασης μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης

Στην λαπαροσκοπική τεχνική, μέσα από τρείς πολύ μικρές τομές που γίνονται μακριά από το σημείο της κήλης (συνήθως στην αριστερή πλάγια κοιλιακή χώρα), πραγματοποιείται ανάταξη του περιεχομένου της κήλης, εκτομή (συνήθως) του κηλικού σάκου, σύγκλειση του χάσματος της κήλης και τελικά τοποθέτηση ενός μεγάλου πλέγματος, κατάλληλου για ενδοπεριτοναική χρήση, με σκοπό την ενίσχυση του χαλαρού πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.

Στα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής αποκατάστασης μιας μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης περιλαμβάνονται

  • ο μικρότερος κίνδυνος λοίμωξης του χειρουργικού τραύματος και του πλέγματος
  • η ταχύτερη ανάρρωση
  • η γρηγορότερη επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες, και
  • το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα

Εντούτοις, θα πρέπει να τονιστεί ότι η λαπαροσκοπική αποκατάσταση δεν είναι κατάλληλη για κάθε ασθενή που παρουσιάζει μετεγχειρητική κοιλιοκήλη. Στις μέρες μας πλέον γνωρίζουμε ότι θα πρέπει να αποφεύγεται η εφαρμογή της λαπαροσκοπικής τεχνικής σε ασθενείς που παρουσιάζουν κήλες εγκάρσιας διαμέτρου μεγαλύτερης των 6 εκατοστών, όπως επίσης και σε ασθενείς που παρουσιάζουν ειδικές μορφές μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης, όπως είναι οι υποξιφοειδικές και οι υπερηβικές μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες διότι σε αυτούς τους ασθενείς το ενδεχόμενο υποτροπής της κήλης μετά από λαπαροσκοπική αποκατάσταση είναι ιδιαίτερα υψηλό. Στις περιπτώσεις αυτές εγχείρηση εκλογής θεωρείται η εφαρμογή της τεχνικής του οπισθίου διαχωρισμού των κοιλιακών τοιχωμάτων, καθώς οδηγεί σε πολύ καλό ανατομικό, λειτουργικό και αισθητικό αποτέλεσμα, με πολύ μικρό κίνδυνο υποτροπής της κήλης.