Ο Γερμανός χειρουργός Theodor Billroth, που θεωρείται ο πατέρας της σύγχρονης χειρουργικής, ήταν ο πρώτος ο οποίος σκέφτηκε τη πιθανή σημασία των προσθετικών υλικών (πλεγμάτων)  στην αποκατάσταση των κηλών, λέγοντας χαρακτηριστικά πως «αν μπορούσαμε να δημιουργήσουμε τεχνητούς ιστούς με  πυκνότητα και ισχύ παρόμοια αυτής των περιτονιών και των τενόντων, τότε το μυστικό για τη ριζική αντιμετώπιση και θεραπεία των κηλών θα είχε ανακαλυφθεί».

plegma

Έχει περάσει πάνω από ένας αιώνας από τη δήλωση αυτή και πλέον στις μέρες μας η χρήση των πλεγμάτων αποτελεί την συνήθη καθημερινή πρακτική στην χειρουργική των κηλών των κοιλιακών τοιχωμάτων, καθώς η χρήση τους έχει μειώσει εντυπωσιακά τα ποσοστά υποτροπής των κηλών.

Τα πλέγματα ενισχύουν τα εξασθενημένα κοιλιακά τοιχώματα μέσω της προαγωγής ινώδους αντίδρασης από τους γύρω ιστούς, η οποία που οδηγεί σε εναπόθεση κολλαγόνου μέσα στους πόρους των πλεγμάτων και επιτρέπει την  ενσωμάτωσή τους στα κοιλιακά τοιχώματα, με τελικό σκοπό την ενίσχυση αυτών.

Είδη πλεγμάτων

Στην σημερινή εποχή έχουμε στη διάθεσή μας τρεις (3) βασικές κατηγορίες πλεγμάτων:

Η κάθε κατηγορία έχει ιδιαίτερα, μοναδικά χαρακτηριστικά, βάσει των οποίων γίνεται η επιλογή τους.

Συνθετικά πλέγματα

Η κάθε κατηγορία έχει ιδιαίτερα, μοναδικά χαρακτηριστικά, βάσει των οποίων γίνεται η επιλογή τους.

Το πρώτο συνθετικό πλέγμα  κατασκευάστηκε  από νάϋλον το 1944  και  αποτέλεσε το πρότυπο για τα σημερινά πλέγματα. Χρησιμοποιήθηκε για μικρή χρονική περίοδο και τελικά αντικαταστάθηκε από άλλα συνθετικά πλέγματα, λόγω της απώλειας της ισχύος του με τη πάροδο του χρόνου, αλλά  και του γεγονότος ότι έπρεπε να αφαιρεθεί σε περίπτωση επιμόλυνσης του.

Σήμερα τα συνθετικά πλέγματα τα οποία κυκλοφορούν στην αγορά και διατίθενται προς χρήση διακρίνονται στις παρακάτω κατηγορίες:

i. Πλέγματα από πολυπροπυλένιο (polypropylene)

Στη σημερινή εποχή τα πλέγματα πολυπροπυλενίου καταλαμβάνουν τη πρώτη θέση μεταξύ όλων των πλεγμάτων, τα οποία χρησιμοποιούνται για την αποκατάσταση διαφόρων τύπων κήλης. Ο λόγος της κυριαρχίας του συγκεκριμένου υλικού έναντι των άλλων αφορά στις ιδιαίτερες ιδιότητες του. Πιο συγκεκριμένα, το πολυπροπυλένιο είναι ένα πολυμερές σκληρό, μη απορροφήσιμο, μη διασπώμενο, χημικά αδρανές, ανθεκτικό στις υψηλές θερμοκρασίες και, το κυριότερο, ανθεκτικό στις λοιμώξεις. Επιπλέον, έχει την ιδιότητα να ενσωματώνεται αποτελεσματικά στους γειτονικούς ιστούς, γεγονός που αυξάνει την αντοχή των τοιχωμάτων στα οποία εφαρμόζεται και ελαττώνει το ποσοστό υποτροπής της κήλης. Υπάρχει πολύ μεγάλη ποικιλία πλεγμάτων πολυπροπυλενίου, ανάλογα με το βάρους τους και το μέγεθος των πόρων τους.

plegma
plegma
plegma

ii. Πλέγματα από πολυεστέρα (polyester)

Ο πολυεστέρας ως υλικό είναι μαλακός, ελαφρύς και ελαστικός. Τα πλέγματα από πολυεστέρα είναι κατά βάση μακροπορώδη και χαρακτηρίζονται από ιδιαίτερα μεγάλη ευκαμψία  και προσκολλητικότητα προς τους γειτονικούς ιστούς. Βασικό μειονέκτημα που παρουσιάζουν σε σχέση με τα πλέγματα πολυπροπυλενίου είναι ότι σε περίπτωση επιμόλυνσής τους, θα πρέπει, σε υψηλό ποσοστό, να αφαιρεθούν, πιθανώς λόγω της πολύκλωνης κατασκευής τους. Η εμφάνιση, κατά τα τελευταία χρόνια, πλεγμάτων από μονόκλωνο πολυεστέρα ίσως δώσει λύση στο παραπάνω πρόβλημα.

plegma
plegma

iii. Πλέγματα από φθοριούχο πολυβινιλίδιο (PVDF)

Πρόκειται για μακροπορώδη μονόκλωνα πλέγματα, των οποίων το υλικό κατασκευής (PVDF) είναι ανθεκτικό στη γήρανση, θερμοπλαστικό, παρουσιάζει μειωμένη βακτηριακή προσκόλληση, είναι ανθεκτικό στη διάσπαση, βιοσυμβατό, ενσωματώνεται αποτελεσματικά στους γύρω ιστούς και χαρακτηρίζεται από ικανοποιητική ελαστικότητα.

plegmata
plegmata

Πλέγματα από PVDF

iv. Πλέγματα από διεσταλμένο πολυτετραφλουοροαιθυλένιο (e-PTFE)

Τα πλέγματα από διεσταλμένο πολυτετραφλουοροαιθυλένιο  (e-PTFE) είναι  μικροπορώδη, μαλακά, ελαστικά και  εύκαμπτα, με λεία επιφάνεια που δεν αντιδρά εύκολα με τους γύρω ιστούς. Το βασικό πλεονέκτημα του υλικού αυτού είναι ότι μπορεί να τοποθετηθεί ενδοκοιλιακά σε επαφή με τα σπλάγχνα, ακριβώς επειδή η εμφάνιση συμφύσεων είναι σπάνια λόγω της μη αντίδρασης του με τους ιστούς. Λόγω όμως της κατασκευής τους, τα συγκεκριμένα παρουσιάζουν μικρή αντίσταση στις λοιμώξεις, με αποτέλεσμα να κρίνεται απαραίτητη η αφαίρεσή τους σε περίπτωση επιμόλυνσης τους. 

plegmata

Πλέγματα από e-PTFE

Βιολογικά πλέγματα

Τα βιολογικά πλέγματα αποτελούν ουσιαστικά σκελετούς κολλαγόνου που δημιουργούνται μετά από ειδική επεξεργασία ιστών  προερχόμενων από χοίρους και βοοειδή. Τα βιολογικά πλέγματα λειτουργούν ως υπόστρωμα για την ανάπτυξη συνδετικού ιστού στην περιοχή τοποθέτησης τους και ακολούθως απορροφώνται σε άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα, που μπορεί να κυμαίνεται από λίγους μήνες (non cross-linked βιολογικά πλέγματα) έως και αρκετά χρόνια (cross-linked βιολογικά πλέγματα). Παρουσιάζουν πολύ καλή βιοσυμβατότητα και είναι ιδιαίτερα ανθεκτικά στις λοιμώξεις. Λόγω της αναφερόμενης αντοχής τους στις λοιμώξεις, τα πλέγματα αυτά μπορούν να χρησιμοποιηθούν με σχετικά ασφάλεια ακόμα και σε επιμολυσμένα  ή και ρυπαρά χειρουργικά πεδία. Εντούτοις, τα βιολογικά πλέγματα χαρακτηρίζονται από δύο βασικά μειονεκτήματα: το πολύ υψηλό τους κόστος ,σε σχέση με τα συνθετικά πλέγματα και το ιδιαίτερα μεγάλο ποσοστό εμφάνισης υποτροπής της κήλης. 

viologika plegmata
viologika plegmata
viologika plegmata

Διάφοροι τύποι βιολογικών πλεγμάτων

Βιοσυνθετικά βραδέως / πλήρως απορροφήσιμα πλέγματα

Θα πρέπει να τονιστεί ότι βασική ένδειξη χρήσης αυτής της κατηγορίας πλεγμάτων είναι σε ασθενείς με σύνθετες κήλες (complex hernias) και πιο συγκεκριμένα, ασθενείς που παρουσιάζουν μεγάλη πιθανότητα εμφάνισης λοίμωξης του χειρουργικού τραύματος. 

Επιπλέον, αυτά τα πλέγματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν και σε ασθενείς οι οποίοι δεν επιθυμούν ή δεν είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για την εμφύτευση ενός μόνιμου-μη απορροφήσιμου πλέγματος κατά την επέμβαση αποκατάστασης μιας κήλης των κοιλιακών τους τοιχωμάτων.

plegmata
plegmata
plegmata

Διάφοροι τύποι βιοσυνθετικών βραδέως/πλήρως απορροφήσιμων πλεγμάτων

Ειδικές υποκατηγορίες πλεγμάτων

Πλέγματα κατάλληλα για ενδοπεριτοναική τοποθέτηση (μικτά πλέγματα)

Ειδική κατηγορία πλεγμάτων αποτελούν τα μικτά (composite) πλέγματα, τα οποία χρησιμοποιούνται όταν  επιλέγεται τεχνική για την αποκατάσταση μιας κήλης η οποία οδηγεί σε τοποθέτηση πλέγματος μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Τα συγκεκριμένα πλέγματα  είναι κατασκευασμένα από περισσότερα του ενός υλικά με τέτοιο τρόπο που να επιτρέπεται η ασφαλή τοποθέτησή τους μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα (ενδοπεριτοναική τοποθέτηση). Πιο συγκεκριμένα, τα πλέγματα αυτά  έχουν δύο διαφορετικές επιφάνειες. Η μια επιφάνεια και πιο συγκεκριμένα, αυτή που έρχεται σε επαφή με τα κοιλιακά τοιχώματα, είναι κατασκευασμένη με τέτοιο τρόπο που να επιτρέπει την ενσωμάτωση του πλέγματος σε αυτά, ενώ η άλλη,  που έρχεται σε επαφή με τα σπλάχνα, είναι κατάλληλα κατασκευασμένη ώστε να περιορίζεται ο κίνδυνος δημιουργίας συμφύσεων.

Τρισδιάστατα (3D) πλέγματα, κατάλληλα για χρήση σε λαπαροενδοσκοπικές επεμβάσεις αποκατάστασης κηλών της μηροβουβωνικής χώρας (TEP-TAPP)

Τα τελευταία χρόνια υπάρχουν διαθέσιμα τρισδιάστατα πλέγματα, τα οποία έχουν ένδειξη χρήσης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε επεμβάσεις αποκατάστασης βουβωνοκήλης ή μηροκήλης με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (TEP / TAPP). Το πλεονέκτημα αυτών των πλεγμάτων έναντι των κλασικών (δύο διαστάσεων), είναι ότι τοποθετούνται πολύ πιο γρήγορα και αποτελεσματικά ακολουθώντας την φυσιολογική κυρτότητα των κοιλιακών τοιχωμάτων στην συγκεκριμένη ανατομική περιοχή (μηροβουβωνική χώρα). 

plegmata
plegmata
plegmata

Διάφοροι τύποι 3D πλεγμάτων για λαπαροενδοσκοπική αποκατάσταση βουβωνοκήλης/μηροκήλης

Υβριδικά πλέγματα

Πρόκειται για μια πολύ νέα κατηγορία πλεγμάτων κατασκευασμένων από συνδυασμό υλικών που χρησιμοποιούνται για την κατασκευή βιολογικών, βιοσυνθετικών πλεγμάτων ή και συνθετικών πλεγμάτων, που σκοπό έχουν να συνδυάσουν τα πλεονεκτήματα όλων αυτών των κατηγοριών πλεγμάτων, ελαχιστοποιώντας ταυτόχρονα τα μειονεκτήματά τους. Υποψήφιοι για χρήση αυτών των πλεγμάτων είναι ασθενείς με σύνθετες κήλες.

plegmata
plegmata

Τύποι υβριδικών πλεγμάτων

Με βάση τα παραπάνω γίνεται  φανερό πως στη σημερινή εποχή είναι διαθέσιμος ένας πολύ μεγάλος αριθμός πλεγμάτων,  καθένα από τα οποία παρουσιάζει συγκεκριμένες ιδιότητες και χαρακτηριστικά. Ζητούμενο είναι να γίνεται σωστή και εξατομικευμένη επιλογή του κατάλληλου πλέγματος, με βάση τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς (ατομικό ιστορικό, τύπος κήλης, είδος επέμβασης, θέσης εμφύτευσης πλέγματος, κίνδυνος λοίμωξης τραύματος). 

Στο Κέντρο Σύνθετων Κηλών και Ανακατασκευής Κοιλιακών Τοιχωμάτων του Ιατρικού Διαβαλκανικού υπάρχει εμπειρία και πρόσβαση στη χρήση των προαναφερθέντων κατηγοριών πλεγμάτων και  η τελική απόφαση για τον τύπο πλέγματος που θα χρησιμοποιηθεί στον κάθε ασθενή αποτελεί συνδυασμό της προεγχειρητικής εκτίμησης αυτού και των διεγχειρητικών ευρημάτων, με στόχο την ασφαλή και αποτελεσματική αντιμετώπιση κάθε κήλης.

giatros

Γιατί το «Κέντρο Σύνθετων Κηλών και Ανακατασκευής Κοιλιακών Τοιχωμάτων» είναι μοναδικό στην Ελλάδα;

Πληροφορίες για τα πλέγματα