Οι μετεγχειρητικές κήλες αποτελούν το 15-20% των κηλών των κοιλιακών τοιχωμάτων. Η συχνότητα εμφάνισής τους μετά από επεμβάσεις της κοιλίας ανέρχεται στο 10-20%.

Στους προδιαθεσικούς παράγοντες για την πρόκληση μετεγχειρητικής κήλης συγκαταλλέγονται, μεταξύ άλλων:

  • ο σακχαρώδης διαβήτης
  • το κάπνισμα
  • η μεγάλη ηλικία
  • η λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος
  • η χρήση κορτικοστεροειδών και λοιπών ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων
  • η κακή θρέψη-υπολευκωματιναιμία
  • νοσήματα του συνδετικού ιστού
  • καταστάσεις που προκαλούν χρόνια αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, όπως:
  • παχυσαρκία,
  • χρόνιος βήχας
  • καλοήθης υπερτροφία του προστάτη με δυσκολία στην ούρηση
  • χρόνιες παθήσεις των πνευμόνων
  • ασκίτης
  • εγκυμοσύνη

 

Συνήθως μια μετεγχειρητική κήλη εκδηλώνεται ως μια διόγκωση της κοιλιακής χώρας πάνω σε μια υπάρχουσα τομή. Επιπλέον, αρκετά συχνά οι ασθενείς διαμαρτύρονται για χρόνιο και επίμονο κοιλιακό άλγος, είτε εντοπισμένο στην περιοχή της κήλης είτε διάχυτο, το οποίο επιδεινώνεται με την άρση βάρους και γενικότερα με οποιαδήποτε δραστηριότητα αυξάνει την πίεση μέσα στην κοιλιά. Όχι σπάνια, οι ασθενείς με μετεγχειρητική κήλη προσέρχονται με εικόνα οξείας κοιλίας είτε λόγω περίσφιξης της κήλης είτε λόγω αποφρακτικού ειλεού.

  • Στην περίπτωση της περίσφιξης το περιεχόμενο της κήλης (που συνήθως είναι έλικες λεπτού εντέρου) αρχίζει να μην αιματώνεται επαρκώς, δηλαδή να ισχαιμεί. Η μη έγκαιρη αντιμετώπιση μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση του προπίπτοντος σπλάγχνου, ρήξη αυτού και πρόκληση περιτονίτιδας.
  • Στην περίπτωση του ειλεού, αποφράσσεται ο αυλός του προπίπτοντος εντέρου, με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατή η προώθηση του περιεχομένου του πεπτικού σωλήνα προς την περιφέρεια, οδηγώντας σε έντονη, διαλείπουσα κοιλιαλγία (κολικοί), ναυτία, εμέτους και αδυναμία αποβολής αερίων και κοπράνων.

Και οι δύο αυτές καταστάσεις είναι απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς εφόσον δεν αντιμετωπισθούν έγκαιρα και αποτελεσματικά.

Η διάγνωση της μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης συνήθως τίθεται με το ιστορικό και την κλινική εξέταση. Επί αμφιβολιών, το υπερηχογράφημα και ιδιαίτερα η αξονική τομογραφία μπορούν να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση.

 

Θεραπεία μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης

Η θεραπεία  της μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης είναι πάντοτε χειρουργική και περιλαμβάνει την ανάταξη του περιεχομένου της κήλης εντός της περιτοναικής κοιλότητας και ακολούθως την αποκατάσταση των κοιλιακών τοιχωμάτων.

Σε κάθε περίπτωση ο στόχος είναι η αποκατάσταση της κήλης να γίνεται με τέτοιο τρόπο που να αντέχει στο πέρασμα του χρόνου, δηλαδή να συνοδεύεται από πολύ μικρό ποσοστό υποτροπής, να οδηγεί σε ομαλή λειτουργία των κοιλιακών τοιχωμάτων και να επιτυγχάνεται ένα πολύ καλό τελικό αισθητικό αποτέλεσμα.

Όταν το χάσμα είναι μικρό (μικρότερο των 2 εκατοστών) μπορει να γίνει πρωτογενής σύγκλειση του ελλείμματος με τη χρήση αποκλειστικά ραμμάτων, χωρίς δηλαδή την τοποθέτηση πλέγματος.

Εντούτοις, σε κάθε άλλη περίπτωση, δηλαδή για κάθε κήλη με χάσμα μεγαλύτερο των 2 εκατοστών, απαιτείται η τοποθέτηση πλέγματος, καθώς έχει αποδειχθεί από  κλινικές μελέτες  ότι η  χρήση αυτού του συνθετικού υλικού μειώνει σημαντικά το ποσοστό επανεμφάνισης της κήλης.

Το πλέγμα μπορεί να τοποθετηθεί τόσο ανοικτά όσο και λαπαροσκοπικά. Η επιλογή της χειρουργικής μεθόδου εξαρτάται τόσο από τα χαρακτηριστικά της κήλης (μέγεθος, αριθμός, εντόπιση) όσο και από τα χαρακτηριστικά του ασθενούς (συνοδά νοσήματα, πχ παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης, αναπνευστική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια, λήψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, ιστορικό προηγούμενων επεμβάσεων, κλπ), με την προυπόθεση ότι ο θεράπων χειρουργός γνωρίζει να εκτελεί και τις δύο τεχνικές.

Αυτό που πρέπει να τονιστεί είναι ότι ανεξάρτητα από τον τρόπο τοποθέτησης του πλέγματος (ανοικτά ή λαπαροσκοπικά), αυτό που έχει ίσως την μεγαλύτερη σημασία για την επιτυχία της επέμβασης είναι η τοποθέτηση του πλέγματος να συνοδεύεται από κλείσιμο του χάσματος των κοιλιακών τοιχωμάτων. Με άλλα λόγια απαιτείται να εφαρμόζεται εκείνη ή εκείνες οι τεχνικές που θα οδηγήσουν σε ανακατασκευή-αναδόμηση των κοιλιακών τοιχωμάτων, με σκοπό την αποκατάσταση της φυσιολογικής τους ανατομίας και επομένως και της λειτουργίας τους. Ως εκ τούτου η τοποθέτηση του πλέγματος δεν θα πρέπει να έχει ως σκοπό την κάλυψη (μπάλωμα) του χάσματος, αλλά την ισχυροποίηση των ανακατασκευασμένων κοιλιακών τοιχωμάτων.

Ανοικτές τεχνικές αποκατάστασης μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης

Στις ανοικτές τεχνικές το πλέγμα μπορεί να τοποθετηθεί

  • πάνω από τους κοιλιακούς μύες (τεχνική onlay),
  • κάτω από τους κοιλιακούς μύες και πάνω από το εσωτερικό περίβλημα της κοιλιάς που ονομάζεται περιτόναιο (τεχνική sublay)
  • ενδοπεριτοναικά δηλαδή κάτω από το περιτόναιο και σε επαφή με τα όργανα που βρίσκονται μέσα στην κοιλιά (τεχνική underlay)

Μεταξύ των προαναφερόμενων τεχνικών η τεχνική sublay (τοποθέτηση πλέγματος κάτω από τους ορθούς κοιλιακούς μύες και πάνω από το εσωτερικό περίβλημα της κοιλιάς) θεωρείται σήμερα ως η καλύτερη για τους παρακάτω λόγους:

  • Το πλέγμα δεν τοποθετείται μέσα στην κοιλιά και επομένως δεν έρχεται σε επαφή με τα σπλάγχνα, οπότε δεν υπάρχει κίνδυνος δημιουργία συμφύσεων μεταξύ πλέγματος και οργάνων της κοιλιάς (όπως γίνεται στην τεχνική underlay)
  • Το πλέγμα τοποθετείται σε σημείο που απέχει σημαντικά από το δέρμα, με αποτέλεσμα ακόμα και αν μολυνθεί το δέρμα (όχι σπάνια επιπλοκή), ο κίνδυνος μόλυνσης του πλέγματος είναι πάρα πολύ μικρός και επομένως δεν χρειάζεται επανεπέμβαση για αφαίρεση αυτού
  • Δεν χρειάζεται να γίνουν χειρισμοί που μπορεί να οδηγήσουν σε ισχαιμία ή και νέκρωση του δέρματος (όπως γίνεται αρκετά συχνά στην τεχνική onlay)
  • Δεν χρειάζεται να τοποθετηθούν πολλά ράμματα ή άλλα καθηλωτικά μέσα για τη σταθεροποίηση του πλέγματος στη θέση του, με αποτέλεσμα να είναι πολύ μικρός ο κίνδυνος εμφάνισης χρόνιου πόνου (αντίθετα με την τεχνική underlay)
  • Είναι πολύ μικρή η πιθανότητα δημιουργίας αντιδραστικής συλλογής γύρω από το πλέγμα που καλείται ύγρωμα ή σέρωμα (αντίθετα από ότι συμβαίνει στην τεχνική onlay) και η οποία μπορεί να προκαλέσει διάφορα προβλήματα στον ασθενή όπως πόνο, μόλυνση του πλέγματος και μη σωστή προσκόλληση του πλέγματος στα κοιλιακά τοιχώματα

Όταν το χάσμα είναι μικρό, η ανακατασκευή των κοιλιακών τοιχωμάτων μπορεί να γίνει σχετικά εύκολα αρκεί να υπάρχει καλή γνώση της ανατομίας της περιοχής και σχετική εμπειρία.

Πρωτοπόρες τεχνικές που εφαρμόζει ο ιατρός

Στις περιπτώσεις όμως εκείνες στις οποίες το χάσμα είναι μεγάλο, αυτό δεν μπορεί να κλείσει με τις παραδοσιακές τεχνικές. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι απαραίτητη η εφαρμογή ειδικών τεχνικών που θα επιτρέψουν το κλείσιμο του χάσματος με τελικό στόχο την ανακατασκευή των κοιλιακών τοιχωμάτων και την ενισχυτική τοποθέτηση ενός πλέγματος ιδιαίτερα μεγάλων διαστάσεων.

Οι τεχνικές αυτές ονομάζονται τεχνικές διαχωρισμού των κοιλιακών τοιχωμάτων και διακρίνονται σε δύο κατηγορίες, τον πρόσθιο και τον οπίσθιο. Μεταξύ των δύο, η τεχνική του οπισθίου διαχωρισμού των κοιλιακών τοιχωμάτων θεωρείται η καλύτερη για λόγους που έχουν να κάνουν με την παρασκευή των ιστών και το σημείο τοποθέτησης του πλέγματος. Επειδή όμως είναι μια πολύ απαιτητική επέμβαση, η εφαρμογή της απαιτεί άριστη γνώση της ανατομίας των κοιλιακών τοιχωμάτων και ειδική εκπαίδευση. (Δείτε αναλυτικά, τις πρωτοποριακές τεχνικές αντιμετώπισης μεγάλων/περίπλοκων μετεγχειρητικών κοιλιοκηλών.)

 

Λαπαροσκοπική τεχνική αποκατάστασης μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης 

Στην λαπαροσκοπική τεχνική, μέσα από τρεις μικρές τομές που γίνονται συνήθως στο αριστερό πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα, ανατάσσεται το περιεχόμενο της κήλης, παρασκευάζεται ο κηλικός σάκος και αποκαθίσταται η κήλη τοποθετώντας ενδοπεριτοναικά (δηλαδή σε επαφή με τα ενδοκοιλιακά όργανα) ειδικό συνθετικό πλέγμα διπλής όψεως, το οποιο είναι κατασκευασμένο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να μειώνεται σημαντικά ο κίνδυνος δημιουργίας συμφύσεων με τα σπλάγχνα της κοιλιάς με τα οποία έρχεται σε επαφή.

Είναι γεγονός ότι τα τελευταία χρόνια, με την ανάπτυξη και προβολή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής παρατηρήθηκε μια τάση αποκατάστασης ενός μεγάλου αριθμού μετεγχειρητικών κοιλιοκηλών (μετά από απαίτηση των ασθενών ή/και προτροπή των χειρουργών) λαπαροσκοπικά.

Το μεγάλο πλεονέκτημα της λαπαροσκοπικής αποκατάστασης μιας μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης είναι ότι αποφεύγεται το μεγάλο χειρουργικό τραύμα, γεγονός που μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο λοίμωξης αυτού. Επιπλέον, λόγω του μικρού τραύματος, είναι ταχύτερη τόσο η ανάρρωση των ασθενών, όσο και η επάνοδός τους στις καθημερινές τους δραστηριότητες.

Εντούτοις, θα πρέπει να τονιστεί ότι πρόκειται για μία τεχνική η οποία δεν είναι κατάλληλη για κάθε ασθενή που παρουσιάζει μετεγχειρητική κοιλιοκήλη. Στις μέρες μας πλέον γνωρίζουμε ότι θα πρέπει να αποφεύγεται η εφαρμογή της λαπαροσκοπικής τεχνικής σε ασθενείς που παρουσιάζουν κήλες εγκάρσιας διαμέτρου μεγαλύτερης των 6 εκατοστών, διότι σε αυτούς τους ασθενείς το ενδεχόμενο υποτροπής της κήλης μετά από λαπαροσκοπική αποκατάσταση είναι ιδιαίτερα υψηλό.

Σε κάθε περίπτωση αξίζει να τονισθεί η λαπαροσκοπική αποκατάσταση μιας μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης υπάγεται στις προχωρημένες λαπαροσκοπικές επεμβάσεις και ως εκ τούτου απαραίτητη προϋπόθεση για την εφαρμογή της είναι η κατάλληλη εκπαίδευση του χειρουργού.